Formulir Registrasi Online Silahkan diisi formulir dibawah ini dengan benar.
Kolom bertanda bintang (*) wajib diisi.
PROGRAM STUDI YANG DIPILIH
Pilihan Pertama: * Status: *
Pilihan Kedua:     * Status: *

 
DATA CALON MAHASISWA BARU
E-mail Address: *
(mohon masukkan alamat email yang benar)
Nama Lengkap: *
Tempat, Tanggal Lahir: , *
Alamat Rumah Lengkap: *
Agama: *
Golongan Darah: *
Suku/Kebangsaan:
Hobi/Kegemaran:
hobi boleh lebih dari 1 dan dibatasi dengan tanda koma (,)
Status Pernikahan: *
No. Tlp Rumah: *
No. Handphone:

 
DATA SEKOLAH/PEKERJAAN
Asal Sekolah: *
Tahun Kelulusan: *
Sudah bekerja: *
Jika pilihan anda "YA" mohon diisi form instansi berikut:
Nama Instansi:
Alamat Instansi:
Mulai Bekerja Tahun:
Jabatan:
Biaya Kuliah: Sendiri   Orang Tua/Wali   Lain-lain  *

 
DATA ORANG TUA/WALI
Penanggung Jawab: *
Nama Lengkap: *
Alamat Lengkap: *
Pekerjaan: *
Alamat Pekerjaan:

 

Data sebagai calon mahasiswa baru ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan data yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dengan mengganti kerugian yang disebabkan karenanya.